談上鎖掛牌程序的強化及執行方式

前言

工廠內每日有數百件機台維修保養作業與施工，同仁工作與機械設備、化學品密不可分。作業時，雖程序皆定義需確實將來源端元件、閥件等關閉後才得已執行作業，但以作業程序管控，無法避免遭誤起動時，人員作業安全。許多意外的發生，來自危害源關閉後，作業中因訊息傳遞失誤、空間過大等，遭他人誤啟動所導致。2012年4月台中市大安海水浴場旁人員進行風力發電機組配電箱纜線工程時，發生2名工人遭高壓電電擊災害，原因為其他工人未注意工程仍在進行，誤啟動電源造成；2008年6月，1名勞工於塑膠製板區進行塑膠板與押出機接引作業時，趴於滾筒底座，因同事誤觸下滾筒按鈕，因而致死。由上述案例可知，危害源雖確實關閉但仍可能因誤啟動而造成事故。

事實上，台積電對於掛牌上鎖程序已有初步成果，但皆於高風險作業的施工前會議會被談及，而一般作業或不需申請施工單的定期維護作業，則需仰賴同仁或廠商自主進行，較容易忽略。為全面實施上鎖掛牌程序，遂普查廠內作業，了解作業項目與危害源後與廠務、設備同仁一起討論、研擬正確危害源隔離方式，以推動廠內上鎖掛牌的落實與執行。

文獻探討

上鎖掛牌程序(Lock out Tag out, LOTO)的目的是為了保護作業人員的安全，避免因機具或設備誤啟動，使元件運轉、化學品流動而產生非預期性危害。本章計畫文獻所探討議題上鎖掛牌定義及精神、國內外相關文獻及法規規定，詳述如下。

上鎖掛牌定義

上鎖掛牌程序(LOTO)，依據OSHA 1910.147 "The Control of Hazardous Energy" 所定義，上鎖(Lock out)指的是在動力源隔離設備上放置鎖定設備(Energy Isolation Device, EID)，以確保受控設備在鎖定設備卸除之前無法操作。掛牌(Tag out)指在動力源隔離設備上放置標記設備，以指示在卸除標定設備之前不得操作動力源隔離設備和受控設備。依據半導體製程設備輔導與驗證評估報告書S2的第17章中針對LOTO鎖具及程序於施作方法及規格有其要求，其中經Semi認證的機台，皆要求原廠手冊須說明危害源及其隔離方法。

國內外文獻

依據美國勞工部職業安全及健康協會(Occupational Safety & Health Administration, OSHA) 2002年所發表OSHA Fact sheet[2]中明確指出上鎖掛牌程序的重要性。該文獻提及當機台或設備維修或保養時，若能量源頭未被妥善控制，可能造成作業人員嚴重的傷害甚至死亡。以300萬人勞動人口統計，遵守適當的上鎖掛牌程序，估計可防止5萬人受傷和120人死亡。而在半導體製程設備輔導與驗證評估報告書(SEMI S2)也有提到能量源控制的重要性，其目的在建立藉以標示用於上鎖掛牌的能量隔離裝置。且要求供應商的程序說明手冊提及這些裝置的章節中都應作此標示。

引述Study on the Establishment of Hazardous Energy Source Lockout/Tagout Management (程群傑, 2004)[3]指出，某公司於民國86、87、88年時均曾發生過，因未預期釋放之能量造成的職業災害，總損失工作天數高達124天；經於民國89年導入並應用動力能源上鎖掛牌制度後，由該公司之職業災害案例統計得知，民國89、90、91、92連續四年均未再發生過類似的職業災害案例。足以證明動力能源上鎖掛牌制度導入應用與管理制度之建立是有正面效果的。

回顧國內的法規職業安全衛生設施規則第57條及第254條內，皆提到機械之掃除、上油、檢查、修理或調整有導致危害勞工之虞者，應停止相關機械運轉及送料及電路開路開關作業，應於作業時採取掛牌或上鎖措施。另外客戶方面，也要求有化學品接觸危害時，必須要進行源頭關斷，避免化學品接觸危害。國內勞動部勞動及職業安全衛生研究所提供的電氣開關閉鎖實務職中也特別強調對於開關關閉後上鎖的重要性，強調開關是作業人員最常接觸的設備，但開關設備的操作通常代表系統或設備狀態發生變化，例如設備的運轉或停止、線路帶電或失去電力等劇烈的狀態變化，因此在不應操作設備時操作，不但可能造成設備之損害，使經濟蒙受嚴重之損失，更常造成人員之傷亡，形成無法彌補的損失。

計畫方法

本計畫主要目標為2018年12月底前使F15B廠55個設備、廠務課別皆能清楚課內需進行LOTO的作業並明瞭如何進行。本章首先擬定計畫流程，再來說明作業清查、修改SOP及教育訓練方式，最後說明進行觀察、稽核的機制，以上內容於以下各節一一說明。

計畫流程

圖1所示為本計畫流程，藉由作業清查，與設備及廠務同仁明列高風險及經常性作業，搭配原廠手冊，確認需進行危害源管制的作業，並修改未明確要求LOTO的作業程序及配合教育訓練。而後以每月作業觀察搭配不定期稽核，對於計畫及缺失進行檢討、改善，詳述如後。

作業清查、修改SOP及教育訓練方式

為達到廠內推行LOTO的目的，需了解各課執行的作業，並鑑別出需進行LOTO的作業，進而完成作業清查，接著修正SOP讓同仁作業有所依據，並完成教育訓練確定人員了解如何作業，細節詳述如下。

作業清查

為了解廠內需進行LOTO的作業項目種類，採下列三個方向進行作業清查。

• 原廠操作手冊：原廠操作手冊中，所規範需執行LOTO程序或需隔離危害源的作業。
• 施工前會議：經與ISEP討論認定應阻絕危害源的工作項目。
• 上鎖掛牌專案討論會議：邀請廠務設備同仁參與討論，明訂需進行危害源阻斷的作業。

經上述討論產出清單，而後討論現行標準作業程序是否需新增或修訂。

標準作業程序修訂

完成作業清查後，針對需執行LOTO的作業由各課代表依據作業項目進行標準作業程序的修正，而此步驟建議以下方式進行撰寫。

• Who (何人)：需執行者為維修保養人員、施工人員，而其應有鎖具管控權。
• What (何事)：說明何種作業需執行上鎖掛牌程序(如化學品管路作業、斷電作業)。
• When (何時)：應於危害源關斷後，人員進行作業前完成上鎖掛牌。
• Where (何處)：危害源位置說明，明確標示出作業需上鎖的位置。
• How (如何)：說明上鎖方式，例如使用何種治具，鎖具使用方式。

各課完成標準作業程序修訂後，作為課內教育訓練上課教材。

教育訓練

為讓作業人員清楚了解作業時面對的危害源，該如何執行上鎖掛牌程序，加強安全意識。規劃以下教育訓練課程，(1)廠級種子培訓課程，說明上鎖掛牌的觀念及執行方式，並於現地試鎖教學，(2) 水平展開課程，由各課種子教官進行課內授課，搭配電子看板宣導提升廠區執行上鎖掛牌觀念。

• 種子培訓
  培訓課程：邀請專家(任職於專業上鎖掛牌公司)進行教育訓練，授課對象為各課代表或課內資深同仁，說明上鎖掛牌觀念、執行方式以及各項危害源對應的上鎖方式。而後由ISEP設計考題予廠務、設備同仁測驗，主要針對哪些危害源需執行上鎖掛牌，強化作業人員了解上鎖掛牌的重要性。
  實作課程：完成課堂課後，邀請專家進入工廠，現場確認作業危害源種類，並依危害源特性提供適當的危害源阻斷方式，並現地示範LOTO方式，使種子教官了解如何正確執行LOTO程序。
• 水平展開
  課內上鎖掛牌訓練課程：由各課LOTO種子代表，修訂課級環安衛訓練教材，並於課級環安衛訓練(Tutor book訓練)時向課內所有同仁說明執行LOTO程序的方式以及步驟，必要時輔以現地實作教學或邀請設備原廠工程師進行試鎖教學。
  觀念傳播宣導：以電子看板進行上鎖掛牌觀念宣導，生動活潑的畫面吸引人員觀看，強調重要性，並說明需要執行上鎖掛牌的危害源種類。

作業觀察、稽核機制方法

為了確認工廠內上鎖掛牌程序已確實執行，訂定以下兩種查核機制，藉由現場工程師作業觀察，輔以ERC不定期現場查核，確認LOTO程序確實執行，細節詳述如下。

作業觀察

為確認作業人員LOTO的落實程度，以TSM系統中作業觀察(Job Observation System, JSO)系統，含廠務及設備於每個月自主作業觀察時，與ISEP工程師討論優先掌控需執行LOTO的項目。目的為觀察課內同仁皆瞭解LOTO的時機、人員、方式。執行上若有問題，則紀錄並討論解決方式。冀以一次次的作業觀察，讓同仁熟悉LOTO的程序及養成習慣。

ERC查核

除了員工自主作業觀察外，查核與檢討程序也應導入執行計畫，掛牌上鎖的查核範疇由原先高風險作業擴大至經常性作業，將ERC每日巡檢項目中加入上鎖掛牌程序的觀察，藉此可知道現場作業人員是否確實執行，先期以輔導稽核為主，預計2018年12月進行正式稽核。若發現缺失則進入檢討程序。而若有未被納入LOTO作業清單中之項目，則進行會議討論並將其納入。

檢討與改進

除了應進行LOTO而稽核發現未確實進行者進行缺失改善外，若執行或查核過程中，發現該作業有相關危害，卻未被納入執行清單，或有未善盡考慮的項目，則重新回到作業清查補足項目，執行作業程序修改，教育訓練等事宜，藉此循環使LOTO程序更加完善。

結果與分析

本章主要說明本計畫所得的成果，據以討論於計畫途中所遇的困難點及改善方式。首先呈現作業清查、SOP修定及教育訓練成果，接著討論於試鎖過程及作業觀察期間遭遇的問題與推行困難之處，並說明解決方式；最後於感電、物理及化學危害源控制各提出1例供讀者參考。

作業清查、修正作業程序及教育訓練成果

• 透過原廠手冊及LOTO 專案討論，總計454項作業經清查後需執行LOTO，其中147項為原廠設計時並未導入而清查後認為有必要者。經清查並確認可行後導入LOTO，使涵蓋率由67.4% 提升至99.3%；
• 原廠有規範者，則將LOTO加入標準作業流程；未設計者，邀請專業鎖具廠商進行現場試鎖及教學，共55個課別完成標準作業程序修訂，達成率100%。
• 課級教育訓練實施，共55個課完成課級教育訓練，並提供人員完訓佐證資料達成率100%。
• 廠區測驗，廠區測驗共1099人完成系統測驗完成率100%。

作業觀察期間遭遇的問題與推行困難之處

在執行上鎖掛牌程序的過程中，推行有以下兩個困難之處 : 原廠未設計或同仁無制式鎖具，無法對危害源上鎖；無適當管道購買合格鎖具。上述問題會降低同仁使用的意願及不能達到上鎖掛牌的效果。故尋找專業鎖具廠商的協助，藉助專家經驗，幫助設備、廠務找到最適合的危害源管制治具，並將此廠商導入台積電合格供應鏈，廠商可提供專業諮詢及鎖具並提供教育訓練，可整體提升廠區上鎖掛牌觀念，當合格鎖具的取得變得便利，無形也增加推行容易度。並放置LOTO鎖具於ERC內供同仁臨時或鎖具數量不足時得以借用。

鎖固範例

推行中發現，除導入專業鎖具廠商外，若同仁對於危害源的阻斷方式及相關鎖具能先有一定的概念，得以增加清查作業的速度及鎖固方式討論的有效性，因此以下整理廠內作業常見的危害源阻斷方式供各廠推行參考。

物理性危害及阻斷方式

物理性危害的風險主要為感電、捲夾等危害，常見發生的原因為作業途中，電源誤被開啟，導致作業人員感電或因電源供應，導致機械原件啟動，造成人員捲夾傷害，防護方式為阻斷危害源傳遞路徑，如機台保養作業，當Chamber lid升起時，在其關上路徑中加入防夾塊並上鎖固定，以 圖2所示的方式，防止非預期闔上時導致作業人員壓、夾傷。

避免感電，或避免電源供應引起的危害，方法為關斷斷路器後上鎖，上鎖方式為於具鎖點的斷路器上用鎖頭直接上鎖外，其餘斷路器可搭配各式斷路器專用鎖頭進行上鎖程序，如 圖3所示。

化學性危害及阻斷方式

半導體業大量使用化學品、氣體及水等，在錯誤的時間點開啟將造成危害。故人員作業時，需要將危害源關斷，確認源頭確實隔離後才可作業，如設備內部流量控制器(Mass flow controller, MFC)更換作業、管路解離作業。作業途中，若隔離閥件遭人員誤開啟時，將危害作業人員安全。因此在作業人員關閉閥件後，須進行閥件上鎖掛牌動作，避免其遭誤開啟。

閥件開關上鎖方式較多樣化，原廠已設計可上鎖的閥，只要準備標準鎖頭關閉開關後即可上鎖，如 圖4(a)；而原廠未設計鎖孔的閥件，可使用隔膜閥蝶閥或閘閥專用鎖具，先將閥包覆，後輔以標準鎖頭上鎖，如 圖4(b)及(c)。廠務常見較大型的閥件，外掛式鎖具可以完整將閥件包覆並鎖固；若因空間關係無法將整個閥件包覆，則使用線式鎖具進行綑綁，後上鎖，如 圖4(d)。

過去廠務進行閥件上鎖時，因無治具，僅使用束線帶進行固定，如 圖5所示，此種固定方式只需要一把剪刀即可輕易打開。若改以線型鎖具進行鎖固，如 圖6所示，可確保閥件不會誤開啟。

結論

推行上鎖掛牌程序時，發現多數員工對於上鎖掛牌程序並不了解，此觀念也未深植人心，必須透過不斷的教育訓練，輔以查核，才能逐步養成員工作業前完成上鎖掛牌的習慣。雖工廠內作業種類繁多，依據危害源的關斷方式不同，多能找到有效危害源隔離的方式，執行上並不複雜。

多數原廠已於設計階段皆已考量，僅需請原廠提供鎖具或課內增購鎖具即可執行；而原廠未設計的形式，依專業鎖具廠商長期的研究和實務經驗，因應不同形式的危害源設計出阻斷危害源的治具，這些項目需要修改標準作業程序，並於現場試鎖，增購特殊規格鎖具後，輔以教育訓練，即可執行。

建議各廠可依循此步驟執行上鎖掛牌程序導入，強化廠區上鎖掛牌程序的執行，透過使用適合的治具、鎖具，隔離危害並標示之。展望未來除了持續進行本廠作業清查、程序修改及定期檢討外，因外稽單位針對上鎖掛牌的管理建議能建立管理機制，故F15B LOTO導入程序除於2018年9月ISO/OHSAS稽核結果說明及後續改善會議中，提供給各廠參考外，亦期望將此程序納入O.I規範並且希望建立系統化管理機制，以自動化的方式要求作業人員必須使用LOTO否則此作業將不得進行，讓上鎖掛牌程序執行更落實，管理更明確。